公略教育
| 姓名 | 性别 | 出生年月 （岁） |
照片 | |||
| 民族 | 籍贯 | 学历 | ||||
| 政治 面貌 |
婚姻 状况 |
健康 状况 |
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| 专业技术职务 | 熟悉专业 有何特长 |
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| 毕业院校及专业 | ||||||
| 现工作单位及职务 | ||||||
| 通讯地址联系方式 | ||||||
| 选任方式 | 随机抽选（ ） 个人申请（ ） 组织推荐（ ） | |||||
| 推荐单位 | ||||||
| 推荐单位地址及 联系电话 |
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| 个 人 简 历 |
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| 奖惩 情况 |
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| 家庭主要成员及社会关系 | 称谓 | 姓名 | 出生年月 | 政治 面貌 |
工作单位及职务 | ||
| 本人 意见 |
签名（盖章）： 年 月 日 |
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| 所在单 位意见 |
（盖章） 年 月 日 |
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| 选任部门意见 | （人民法院） 签名（盖章）： 年 月 日 |
（公安局） 签名（盖章）： 年 月 日 |
（司法局） 签名（盖章）： 年 月 日 |
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